В______________________________АО «РЛК Ярославской области»
от____________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________
Адрес:________________________________
______________________________________

Заявление
о невозможности по объективным причинам представить сведения 
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Я, __________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование должности)
не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе 
и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) 
и несовершеннолетних детей _________________________________________
(Ф.И.О. супруги (супруга)
__________________________________________________________________
и/или несовершеннолетних детей)
за ___________________ , проживающих _______________________________
                   (указать период)                                                                               (адрес проживания)
__________________________________________________________________
по следующим объективным причинам:________________________________
__________________________________________________________________             (указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы
________________________________________________________________
Комиссия могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

Меры, принятые работниками по предоставлению указанных сведений:
__________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие изложенную информацию:
1.
2.
« __ » ___________ 20___ г.                                                      ________________
(подпись)